Tendinosis del Tendón de Aquiles

El término tendinosis refleja un estado degenerativo crónico del tendón en su parte media o cuerpo del tendón, entre 2 y 7 cm de su inserción en el calcáneo. Conlleva engrosamiento y dolor a la palpación, que aumentan con el ejercicio causando una gran limitación funcional. Supone el 65% de las lesiones del Aquiles.

El dolor suele afectar más frecuentemente a la cara interna del tendón (es la zona correspondiente a las fibras del sóleo, y la zona de inserción del tendón del Delgado plantar. Las fibras tendinosas provenientes de los gemelos se insertan en la cara externa del tendón).

Ocasionalmente la tendinosis puede asociarse con una paratendinitis, que es una inflamación aguda del paratendón (funda que envuelve al tendón, rica en vasos y nervios), en la que aparece enrojecimiento, calor, nódulos y sensación de crepitación palpable al mover el tobillo

Para el Diagnóstico, la sintomatología descrita suele bastar, confirmándose mediante la exploración ecográfica del tendón. En la eco el tendón se ve engrosado, de aspecto fusiforme, con zonas de rotura de las fibras y zonas oscuras degeneradas. La ecografía nos servirá, además, para evaluar la respuesta del tendón al tratamiento.

La resonancia magnética con contraste la reservaremos para en caso de que la lesión no responda al tratamiento conservador y requiera cirugía.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Tratamiento Conservador

El 95% de las tendinosis responden al tratamiento combinado de 6 semanas de duración de:

  • Protocolo progresivo de Ejercicios excéntricos
  • Infiltraciones de Plasma Rico en Plaquetas guiadas por ecografía

En los casos de tendinosis severas con roturas parciales del tendón, la infiltración de Células Madre Mesenquimales proporcionan excelentes resultados, evitándose en la mayoría de los casos la cirugía. Es fundamental que este tipo de infiltraciones se hagan bajo control ecográfico, que nos permiten situar el tratamiento en la zona dañada del tendón.

Plazos de recuperación

Habitualmente mantenemos al atleta sin correr durante las 6 semanas que dura el tratamiento, pudiendo hacer ejercicios de potenciación muscular, bicicleta o elíptica, pero evitando el impacto. A partir de la sexta semana iniciará de forma progresiva la carrera evitando las cuestas y escaleras durante tres semanas, para afrontar cualquier tipo de terrenos a partir de entonces.

Desde la aplicación del protocolo de tratamiento combinado de ejercicios excéntricos e infiltraciones de Plasma Rico en Plaquetas el tratamiento quirúrgico de la tendinosis de Aquiles es casi inexistente.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se basa en la eliminación de la parte degenerada del tendón, que se puede hacer de forma endoscópica en los casos de tendinosis muy localizadas o cirugía abierta en lesiones más amplias. El desbridamiento quirúrgico se acompaña siempre de la aplicación intraoperatoria de PRP líquido y en forma de gel, que ayuda a que el tendón sano restante crezca y contribuya a recuperar el volumen normal del tendón.

En los casos en los que se elimina más del 50% del tendón, se deben realizar refuerzos con el delgado plantar, colgajos del mismo tendón, o el tendón del flexor largo del primer dedo.

Los plazos de recuperación tras la cirugía dependerán de la cantidad de tendón dañado:

  • Lesión hasta el 50% del tendón: no se requiere inmovilización ni descarga después de la cirugía. Tras un protocolo de infiltraciones con PRP y de ejercicios excéntricos la actividad deportiva suave se retoma a las 6 semanas, pudiéndose competir a los 3 meses de la cirugía.
  • Lesiones de más del 50% del tendón: Suele requerir inmovilización durante 6 semanas, con un protocolo similar al de una rotura del tendón de Aquiles, de 3 semanas con cierto equino y sin apoyo y 3 semanas con el pie plantígrado y carga parcial con muletas. En estos casos la actividad deportiva se iniciará a los 3 meses, y la competición a los 6 meses

Tratamiento Conservador

El tratamiento inicial suele ser conservador, que tiene éxito en el 60% de los casos. Hay que tener en cuenta que el protocolo a emplear es muy distinto al usado en la tendinosis del cuerpo del tendón. Entre las distintas opciones manejamos:

  • Ejercicios excéntricos: No son tan efectivos como en la tendinosis del cuerpo del tendón. Mejoran la sintomatología pero no parecne solucionar el problema de forma aislada. Se deben combinar con otros tratamientos más invasivos..
  • Ondas de choque focales: suele ser bastante efectivas en las tendinopatías de inserción con o sin calcificaciones. Se suelen limitar a 5 sesiones por el riesgo de rotura del tendón
  • Laser de alta potencia: tiene una eficacia similar a las ondas de choque con menor riesgo de rotura del tendón.
  • Plasma Rico en Plaquetas: el tratamiento es más efectivo en las tendinosis no calcificadas, logrando la regeneración del tendón a largo plazo
  • Células Madre Mesenquimales: son un nuevo y muy eficaz tratamiento que empleamos en los casos de gran desestructuración del tendón

Tratamiento Quirúrgico

La cirugía la realizamos cuando la lesión no responde al tratamiento conservador. El Dr. De la Varga emplea una incisión transversal coincidiendo con el pliegue del talón (incisión de Cincinatti). Tiene la ventaja de que la herida cicatriza mejor y la cicatriz no roza con la talonera del zapato creando mínimas molestias. Según el tipo de lesión realizaremos los siguientes procedimientos:

  • Tendinopatía de inserción sin calcificaciones intratendinosas: despegamiento interno o externo del tendón según la localización de la lesión, refrescando la inserción y reanclando el tendón al calcáneo mediante un arpón intraóseo.
  • Tendinopatía de inserción con calcificaciones: obliga a despegar casi la totalidad del tendón hasta exponer las calcificaciones para resecarlas con una microsierra o escoplo, refrescar el tendón y volverlo a anclar sobre varios arpones en doble hilera. En el caso de una deformidad de Haglund coincidente, se resecará a través del mismo abordaje.
  • La Endoscopia y  la Cirugía percutánea ecoguiada (técnica FAST) las reservamos para los casos con degeneración del tendón en la zona más anterior y que afecten a menos del 30% de su espesor.

Plazos de recuperación

El postoperatorio dependerá de lo amplia que haya sido la manipulación de la inserción del tendón, del porcentaje del mismo que se haya despegado y del número de anclajes empleados en su reinserción. En general los plazos serían:

  • Lesión hasta el 30% del tendón: No suele requerir anclajes para reinsertar el tendón. Inmovilización con walker durante dos semanas con carga parcial seguido de marcha libre y fisioterapia hasta conseguir la movilidad completa del tobillo. Recuperación completa en 6-8 semanas, inicio del deporte tras recuperar la musculatura.
  • Lesiones de hasta el 50% del tendón: requieren dos o tres anclajes para reinsertar el tendón. Se inmovilizará durante 6 semanas, sin carga durante las tres primeras semanas para luego carga parcial con un walker. Fisioterapia posterior y un plazo de recuperación de 3 meses.
  • Lesiones de más del 50% del tendón: conllevan una desinserción amplia del tendón, con empleo de 4.5 anclajes para fijarlo. Se mantiene inmovilizado sin carga durante 3 semanas, dos semanas más inmovilizado sin carga pero realizando movilización pasiva hasta 90º, y finalmente iniciando la carga parcial otrs dos semanas. El plazo de recuperación se alarga hasta los 5 meses.

Entesitis (tendinopatía de inserción) del Aquiles

La lesión de la inserción del tendón de Aquiles es menos frecuente que en el cuerpo del tendón, siendo un 25% del total de las lesiones del tendón de Aquiles. Suele afectar a pacientes de mediana edad que han practicado previamente mucho deporte, siendo frecuente en personas con sobrepeso.

Su sintomatología de dolor e inflamación en la parte posterior del talón, que origina una gran impotencia funcional, puede confundirse con otras patologías que pueden originar síntomas similares en esa zona: Bursitis retrocalcánea y/o retroaquílea, exostosis intratendinosa posterior del calcáneo  y Síndrome de Haglund.

El dolor suele aumentar de noche, y cuando se comienza a caminar tras estar sentado. El dolor se despierta también a la palpación, pudiendo aparecer enrojecimiento. Dificulta la marcha y la carrera, subir escaleras. El dolor en los laterales del tendón pueden reflejar una bursitis reatrocalcánea que puede estar asociado a la lesión tendinosa.

Los síntomas anteriores orientan el diagnóstico, pero el Dr. Vicente de la Varga, en su clínica CAMDE en Málaga, realizará una ecografía en la consulta que confirmará la sospecha diagnóstica evaluando el grado de lesión del tendón, la existencia de calcificaciones intratendinosas o una bursitis asociada. Una radiografía lateral del pie nos informará sobre la extensión de las calcificaciones y la resonancia magnética nos aportará una visión general del área, útil sobre todo si planteamos una cirugía.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PLAZOS RECUPERACION

Rotura del Tendón de Aquiles

El tendón de Aquiles es el tendón del cuerpo humano que con más frecuencia se rompe. En el 85% de los casos lo hace en la zona habitual de tendinosis, entre 2 y 7 cm de su inserción en el calcáneo. Es más frecuente en hombres entre 35 y 50 años que realizan deporte explosivo (weekend-warriors) y se está empezando a presentar en personas de más edad con una vida más activa.

El diagnóstico se basa en los antecedentes de dolor agudo y violento en el Aquiles, acompañado con frecuencia de chasquido, y seguido de una impotencia funcional severa. Clínicamente la imposibilidad para ponerse de puntillas y la maniobra de Thompson + (inmovilidad del tobillo al exprimir el gemelo) orientan el diagnóstico, que se confirma con una ecografía, que también nos sirve para evaluar el estado del tendón. La resonancia magnética no aporta una visión general de la zona, importante para planificar la cirugía.

A la hora de indicar un tratamiento, la elección entre tratamiento conservador o tratamiento quirúrgico se debe hacer de forma muy personalizada, atendiendo a las características de cada paciente.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN

Tratamiento Conservador

 Consiste en no operar, mantener el tobillo inmovilizado autorizando la carga parcial de forma progresiva

Ventajas

  • Evita de complicaciones derivadas de la herida quirúrgica, que son frecuentes y complejas, sobre todo la infección y la apertura de la sutura
  • Está indicado en pacientes en los que no hay separación entre los cabos y que pueden tener una movilización precoz y carga parcial controlada.

Desventajas

  • No recupera la longitud inicial del tendón. El tendón puede quedar alargado y no cumplir su función adecuadamente.
  • Deja zonas de tejido cicatricial, no tendinoso, entre los cabos del tendón. Son zonas más débiles y con más posibilidad de reroturas.
  • La tasa de rerrotura se acerca al 20%

Tratamiento Quirúrgico

Nosotros pensamos que es el tratamiento indicado. Consiste básicamente en unir los extremos rotos del tendón reforzándolo si es necesario con injertos de otros tendones (Delgado plantar, flexor del primer dedo).

No se han encontrado diferencias respecto al resultado final entre los distintos tipos de cirugías (abierta, percutánea o mínimamente invasiva). Lo importante es que haya buen contacto entre los extremos y con la tensión adecuada que permita la carga precoz.

Ventajas

  • Recupera la longitud y tensión del tendón, garantizando que sea más funcional
  • Facilita la adecuada cicatrización del tendón al garantizar que haya una b uena superficie de contacto
  • La tasa de rerroturas disminuye (4%)
  • Acorta los tiempos de curación

Inconvenientes

  • Frecuentes complicaciones de partes blandas: infección y apertura de la sutura

Protocolo de Rehabilitación

Actualmente se realiza un protocolo de recuperación activo.

  • Primeras dos semanas: Inmovilización en ligero equino caminando con muletas sin carga
  • Tercera y cuarta semanas: Manteniendo la bota inmovilizadora inicia la carga parcial con muletas y la movilización pasiva del tobillo sin llegar a 90º
  • Cuarta a sexta semana: Carga completa con la bota y continuar con movilización pasiva controlada
  • Sexta a octava semana: Carga completa sin bota y comenzamos a forzar la flexión de tobillo pasando los 90º. Bicicleta estática y natación.
  • Tercer mes: Forzamos la movilidad, potenciación muscular, bicicleta y elíptica
  • A partir del cuarto mes iniciamos la carrera de forma progresiva, con saltos y cambios de ritmo para volver a la competición a los seis meses de la cirugía