ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

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Rotura LCA o Ligamento Cruzado Anterior 2018-05-28T08:52:28+00:00

Qué es el ligamento cruzado anterior (LCA)?

Los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP) conforman el eje central de la rodilla. Conectan el fémur con la tibia y son los responsables de la estabilidad anteroposterior de la articulación, y participan activamente en la estabilidad rotatoria. Se denominan ligamentos cruzados por su disposición anatómica en X. Básicamente el ligamento cruzado anterior evita el desplazamiento hacia delante del fémur sobre la tibia y estabiliza la rodilla cuando se realiza una rotación de la misma.

Síntomas de rotura del ligamento cruzado anterior

Con frecuencia en el momento de producirse la rotura del LCA los deportistas suele sentir un dolor muy intenso y breve acompañado de una sensación de chasquido con frecuencia audible. De inmediato aparece una gran inflamación en la rodilla, por el derrame de sangre  dentro de la articulación (hemartros), y el paciente no es capaz de apoyar el pie en el suelo. Con frecuencia la única forma de aliviar el dolor es evacuando el derrame articular a tensión que hay dentro de la rodilla. Típicamente, si no se opera, en dos o tres semanas el dolor desaparece por completo, se recupera la movilidad y el único síntoma que queda es la sensación de inestabilidad, de que la rodilla falla.

¿Cómo se diagnostica la rotura del ligamento cruzado anterior?

En la fase aguda tras la lesión es difícil diagnosticar con certeza la rotura del LCA por la gran inflamación y dolor que impiden una exploración correcta. La descripción de un mecanismo lesivo típico con la sintomatología acompañante suelen orientar bastante el diagnóstico.

Una vez que disminuye la inflamación y el dolor, o se evacua el hemartros, se pueden realizar las maniobras exploratorias específicas (cajón anterior, Lachmann) que son muy específicas para la rotura del LCA.

Es obligatorio realizar una Resonancia Magnética para confirmar el diagnóstico y evaluar las posibles lesiones asociadas, que en los casos de rotura del LCA son muy frecuentes.

Tratamiento
Cómo operamos

¿Cuál es el tratamiento de una rotura del LCA?

Actualmente se acepta de manera casi uniforme que las roturas del LCA en deportistas de cualquier nivel y edad deben ser tratadas quirúrgicamente, pues aunque la inestabilidad anteroposterior puede ser suplida con una buena masa muscular, la inestabilidad rotatoria y la traslación que sufre una rodilla con un LCA incompetente conllevan, en un corto periodo de tiempo, la rotura de los meniscos, la sobrecarga de los demás ligamentos y en pocos años una artrosis de rodilla irreversible.

El momento para realizar la reparación del LCA depende de las lesiones asociadas. Así, el momento óptimo para reparar una rotura aislada del LCA es entre 3 semanas y 3 meses tras producirse la lesión. Si hay una lesión de uno de los ligamentos colaterales, usualmente el interno, se debe esperar a la curación de dicho ligamento (mínimo 3 semanas) y recuperar la movilidad completa de la rodilla antes de reconstruir el LCA. Si hay lesiones osteocondrales, se deben tratar estas primero. En el caso de una rotura meniscal asociada, su reparación se puede hacer en el mismo acto quirúrgico en el que se realizará la ligamentoplastia.

Cómo operamos la rotura del ligamento cruzado anterior

La reconstrucción del LCA sustituyendo el ligamento roto por uno nuevo se puede hacer empleando tres tipos de plastias o injertos: tendones del mismo paciente (tendones de la musculatura isquiotibial o tendón rotuliano), aloinjerto de cadáver o ligamentos artificiales.

Nuestra técnica de elección es mediante tendones de la musculatura isquiotibial (recto interno y semitendinoso), conocidos como tendones de la pata de ganso,  pues consideramos que aporta numerosas ventajas respecto del resto de opciones. Por una parte, nos permite crear un nuevo LCA con varios fascículos (cuatro), con lo que reproducimos con más exactitud el LCA original que tiene dos fascículos bien diferenciados, y en segundo lugar, porque el riesgo de causar una lesión en la zona donante del injerto es mínimo y no se pierde potencia flexora en la rodilla al quedar otros músculos que realizan la flexión de rodilla.

Reconstruimos el LCA mediante un único túnel femoral, situado lateralmente sobre la cresta ósea sobre la que se originaba el LCA original (posición anatómica) y uno tibial, con salida muy posterior en contacto con la inserción distal del ligamento cruzado posterior. El ligamento formado por cuatro fascículos es fijado en el túnel femural por un tornillo transfixiante (técnica cross-pin), un tornillo interferencial o un sistema de suspensión. En el túnel tibial siempre lo fijamos con un tornillo interferencial. En todos los casos, el material empleado es biocompatible, de tal forma que 6 meses tras su implantación se han convertido en hueso.

  • Limitación de la movilidad: al ser una cirugía articular, el sangrado, los restos óseos y la propia inflamación originan adherencias de la cavidad articular que pueden limitar la movilidad. El éxito de la cirugía del LCA depende en gran medida de un inicio precoz supervisado de la fisioterapia para recuperar rápidamente la movilidad completa. El incumplimiento de los plazos de rehabilitación establecidos pueden ocasionar una limitación permanente de la movilidad de la rodilla.
  • Atrofia de la musculatura: Inherente a cualquier cirugía de rodilla, se produce una intensa atrofia de toda la musculatura de la extremidad inferior. La recuperación de la musculatura perdida requerirá un trabajo continuado de varios meses, fortaleciendo tanto del cuádriceps para proteger la estabilidad de la rodilla, como de los isquiotibiales que colaboran con el nuevo LCA en evitar el desplazamiento anterior de la tibia.
  • Rotura de la plastia del LCA: hasta el 30% de los pacientes intervenidos por rotura del LCA requieren una nueva cirugía entre los 5 y 10 años posteriores. La causa más frecuente de la nueva rotura del injerto suele ser un defecto de técnica quirúrgica, con una incorrecta colocación de los túneles o una insuficiente fijación inicial de la plastia. La cirugía del ligamento cruzado anterior es una cirugía muy demandante a nivel técnico. La experiencia y grado de conocimiento del cirujano es un factor determinante para que esta intervención sea un éxito.
  • Artrosis de rodilla: Hasta el 50% de los pacientes operados correctamente de una rotura del LCA desarrollarán una artrosis de rodilla en los 10 años posteriores a la cirugía. En el caso de pacientes no operados, la artrosis aparecerá en el 100% de los casos. Dicha artrosis aparece porque el nuevo ligamento es incapaz de estabilizar la rodilla al mismo nivel que lo hacía el ligamento original. El principal factor para minimizar la aparición de la artrosis es la destreza del cirujano al realizar la cirugía, con una adecuada colocación de la plastia.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la cirugía del LCA?

En la cirugía del LCA debemos distinguir entre las complicaciones precoces y tardías derivadas de la cirugía. Entre las posibles complicaciones precoces tenemos:

  • Infección de la herida quirúrgica: como en cualquier cirugía, existe el riesgo de contaminación de la herida y la posibilidad de que se desarrolle una infección. Aparece en el 0,3% de los pacientes. Es un riesgo bajo, al ser una cirugía artroscópica mínimamente invasiva y con un continuo lavado del espacio articular con suero salino estéril. En todas las cirugías se realiza una profilaxis antibiótica previa al inicio de la intervención y durante las 24 horas siguientes.
  • Trombosis venosa profunda en las venas de la extremidad inferior: en cualquier cirugía de extremidades inferiores, sobre todo cuando se realiza con isquemia, existe el riesgo de que se formen coágulos (trombos) en las venas centrales de las piernas y el consecuente riesgo de que se desprendan originando una embolia pulmonar. Aparece con una muy baja frecuencia (0,3% de los pacientes). Para prevenirlo, se inicia el tratamiento anticoagulante ya en el quirófano al final de la intervención, que se mantendrá durante dos o tres semanas hasta que el paciente camine con normalidad sin ayudas.
  • Hematoma: derivado de la cirugía pueden aparecer dos tipos de hematomas, uno dentro de la cavidad articular por la sangre que fluye de los túneles labrados en el hueso. Con el drenaje que se deja tras la cirugía este hematoma suele ser de escasa cuantía. Ocasionalmente origina dolor por aumento de la presión en la rodilla por lo que debe ser evacuado con una jeriguilla. El otro hematoma se deriva del sangrado de la musculatura isquiotibial al extraerse los tendones que se emplean como injertos. En los pacientes en los que se obtienen tendones muy largos o gruesos es más probable que el hematoma de la cara posterointerna del muslo descienda hasta el gemelo causando dolor por presión. Es una complicación infrecuente y sin repercusiones en el resultado final de la cirugía, pero que puede retrasar que el paciente pueda caminar con normalidad.

Entre las complicaciones tardías tenemos:

complicaciones tardías

¿Cómo será mi cirugía de ligamentoplastia del LCA?

Habitualmente la cirugía se realiza por la tarde. El día de la intervención el paciente podrá desayunar hasta las 9h y luego deberá permanecer en ayunas, para ingresar en el hospital sobre las 13h. Se realizarán los estudios preoperatorios y el anestesista le visitará en la habitación para realizar la consulta preanestesia.

Una vez en el quirófano la anestesia podrá ser regional o general, atendiendo a las preferencias del paciente y consejo del anestesista. El tipo de anestesia no afecta a la técnica quirúrgica, pero sí es importante que el paciente esté relajado y cómodo durante el procedimiento.

La cirugía de reparación del LCA dura entorno a una hora, que puede alargarse en el caso de tener que reparar lesiones asociadas (roturas meniscales o lesiones cartilaginosas). Al finalizar la cirugía el anestesista puede hacer un bloqueo nervioso adicional para garantizar la ausencia de dolor en el postoperatorio inmediato. Tras permanecer en recuperación postanestésica el paciente es regresado a su habitación portando un drenaje para evacuar el posible hematoma que se forme dentro de la rodilla.

A la mañana siguiente, tras extraerse el drenaje y comprobarse el adecuado control del dolor el paciente es dado de alta. Puede abandonar el hospital caminando con dos muletas apoyando todo el peso en la extremidad operada (salvo en los casos de suturas meniscales o reparaciones condrales). Como tratamiento al alta llevará una heparina de bajo peso molecular como anticoagulante y un analgésico simple, y la recomendación de mantener la pierna elevada, recuperar el tono del cuádriceps y aplicarse frío varias veces al día durante una semana. A la semana de la cirugía tendrá la primera revisión en consulta y comenzará la fisioterapia, que se extenderá de 4 a 6 meses.

¿Cómo es la recuperación de la cirugía del LCA?

En la cirugía de reconstrucción del LCA una correcta recuperación (fisioterapia y readaptación) es tan importante como una adecuada técnica quirúrgica. Los fisioterapeutas y readaptadores de CAMDE están especializados en la recuperación de la cirugía del LCA. Es un proceso de recuperación muy estandarizado, de tal forma que el éxito de la recuperación depende de que se vayan cumpliendo los objetivos marcados en los plazos establecidos.

Cronograma de recuperación de la cirugía del LCA:

Cronograma
  • Semana 1ª:

Objetivo: disminuir la inflamación y el dolor

Programa: reposo, elevación, crioterapia, masajes drenantes, electroestimulación, recuperación del control del cuádriceps y movilidad de rodilla libre por el paciente. Podrá caminar con muletas apoyando todo el peso.

  • Semana 2ª a 4ª (Primer mes):

Objetivo: recuperar el rango completo de movilidad

Programa: movilización pasiva para recuperar progresivamente la extensión completa y la flexión de al menos 120º. Movilización activa y bicicleta estática. Continuar con medidas para disminuir la inflamación. Trabajo de propiocepción y cadena cinética cerrada.

  • Semanas 5ª a 8ª (Segundo mes):

Objetivo: comenzar a recuperar la fuerza muscular y completar la movilidad completa

Programa: Trabajo excéntrico del cuádriceps. Movilización activa. Intensificar la propiocepción.

  • Semanas 9ª a 12ª (Tercer mes)

Objetivo: recuperar fuerza y equilibrio. Comenzar la carrera

Programa: Trabajo concéntrico de cuádriceps, propiocepción y equilibrio. Carrera continua

  • Semanas 13ª a 16ª (Cuarto mes)

Objetivo: volver a la práctica deportiva específica

Programa: Trabajo concéntrico de cuádriceps e isquios, propiocepción, equilibrio, gestos deportivos específicos

  • Quinto mes: trabajo de pretemporada en campo aumentando gradualmente la intensidad
  • Sexto mes: vuelta al entrenamiento normal y a la competición.
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